Приложение – 3

Анкета АБОНЕНТА:

	Номер договора:											
											
	Дата заключения:			/			/					

Активированные услуги:
1.	 Доступ в Интернет:
Тарифный план: “_________________________________”
Стоимость подключения				 руб. единовременно.	
			
Стоимость:				 руб. за 30 дней.	
2.	Контактная информация
ФИО Абонента	Номер паспорта	Электронная почта	
			
3.	Адресная информация
Населенный пункт	 Улица	Дом	Квартира	Подъезд	Этаж	

Стоимость всех услуг/работ  включает НДС (18%)

От УЗЛА:

Генеральный директор 
ООО  «СЕТЬ» 

      Третьяков А.С. 	
	От АБОНЕНТА: